Tüm kadınların %75’i yaşamları boyunca en az bir vulvovajinal kandidiazis (VVK) epizodu yaşamakta ve vajinal semptomlar için yılda 10 milyon poliklinik ziyareti yapılmaktadır. Özellikle rekürren kandidiyazis, 12 ayda ≥3 atakla ve küresel olarak yaklaşık %5-9’u etkileyen önemli bir sorundur. Akut VVK için tek doz oral flukonazol oldukça etkilidir, güvenlidir, iyi tolere edilir ve yıllar içinde genellikle ucuz ve karşılanabilir hale gelmiştir. Ancak flukonazol kullanımı sınırsız değildir. Nadir hastalarda alerji, intolerans ve nadir ilaç etkileşimleri görülür; ancak bunun başlıca sınırlaması, gebelikte kontrendikasyonu ve vulvovajinite neden olan dirençli non-albicans Candida türlerinin ortaya çıkması ve C. albicans vajinal izolatlarında artan klinik ve in vitro direnç sorunudur. Ek olarak, bir profilaktik ajan olarak oldukça etkili olmasına rağmen, rekürren VVK için profilaktik haftalık flukonazol rejimleri, idame flukonazolün kesilmesinin ardından nadir de olsa rekürrense yol açabilir. Bu bilgilerden yola çıkılarak bu yazıda VVK tedavisinde yeni antifungaller için bir değerlendirme yapılmış.
Ibrexafungerp; hücre parçalanmasına yol açan mantar 1,3-β-D-glukan sentazı etkili bir şekilde inhibe eden ilk oral yarı sentetik triterpenoid antifungaldir. Ekinokandinlerden kesinlikle farklı olmasına rağmen, Ibrexafungerp benzer bir aktivite spektrumu sergiler ancak aynı zamanda özellikle azol ve çoğu ekinokandine dirençli suş dahil olmak üzere Candida türlerine karşı da aktiftir. Ibrexafungerp ve ekinokandinler için bağlanma bölgesi sadece kısmen örtüşür, dolayısıyla çapraz direnç sınırlıdır. C. krusei’ye karşı potensi daha düşüktür. VVK’li kadınlarda bulunan düşük vajinal pH’ta artmış aktiviteye sahiptir. Çoklu faz 2 ve 3 klinik çalışmalarda, tek günlük Ibrexafungerpin akut sporadik VVK’in tedavisinde etkili olduğu ve plasebodan üstün olduğu gösterilmiştir. Akut hastalıkların tedavisi için FDA onaylıdır. En sık görülen hafif-orta dereceli yan etkiler bulantı, kusma, ishal ve karın ağrısıdır. Rekürren VVK’li kadınlarda yakın zamanda bildirilen, plasebo kontrollü bir çalışmada, 6 ay boyunca ayda bir gün uygulanan Ibrexafungerp nüksü önemli ölçüde azaltmıştır.
Osetekonazol; fungal CYP51 enzimi lanosterol 14-demetilazı inhibe eden bir tetrazoldür. Flukonazole duyarlı ve dirençli vajinal izolatlar dahil olmak üzere Candida türlerine karşı oldukça ve geniş ölçüde aktiftir. Otesekonazole direnç, flukonazol direncine neden olan aynı mekanizmaların bazılarıyla ortaya çıkabilir; ancak henüz herhangi bir klinik rapor bildirilmemiştir. Bildirilen yarılanma ömrü 138 gün gibi uzun bir süredir. Hayvan modellerinde etkinlik bildirildikten sonra, akut VVK’si olan kadınlarda faz 2 çalışmaları başarılı olmakla beraber henüz akut VVK için FDA onayı almamıştır. Bunun yerine, Rekürren VVK’de yakın zamanda FDA onayı almıştır. FDA onayı aldığı faz 3 çalışmalarda plasebo ile karşılaştırılmış olup flukonazolle karşılaştırıldığı çalışma rekürren vakalar için bulunmamaktadır.
Her iki ajan da rekürren VVK’de kullanılabilir olarak görülmekle beraber en önemli unsurlardan biri maliyet etkinliktir. Uzun süredir kullanımda olan ve ucuz bir ilaç olan Flukonazol ile yeterince karşılaştırmalı çalışması bulunmayıp Flukonazolün yerini alıp alamayacakları da hasta memnuniyetleri göz önünde bulundurulduğunda belirsizdir. Bu iki ilaç da flukonazole benzer şekilde gebelikte kontraendikedir. Osetekonazol için bazı çalışmalarda embriyotoksisite göz önüne alındığında, FDA kullanımını, üreme kapasitesi olmayan kadınlarla ciddi şekilde sınırlamıştır. Ancak bu yazıda her ikisi de flukonazole karşı başarısız, intoleransı olan veya alerjisi olan hastalarda önemli bir avantaja sahip ilaçlar olarak değerlendirilmiş.
Sobel JD. New Antifungals for Vulvovaginal Candidiasis: What is their role? Clin Infect Dis. 2023: ciad002.